1) همکاری در مدیریت فرآیندهای اصلی بیمارستان با صاحبان آنها

· شناسایی فرآیندهای اصلی با مشارکت صاحبان فرآیند

· تهیه شناسنامه و فلوچارت هرفرایند با مشارکت صاحبان فرآیند

· معرفی فرآیندهای اصلی شناسایی شده در جلسه تیم مدیریت اجرایی

· ایجاد دسترسی کارکنان به فایل الکترونیک فرآیندهای اصلی ابلاغ شده با همکاری مدیریت ICT

· مشارکت در افزایش آگاهی کارکنان از فرآیندهای اصلی مرتبط با بخش / واحد

· تعیین شاخص های سنجش فرآیندهای اصلی با مشارکت مسئولان / سرپرستاران بخش ها و واحدها

· نظارت بر اندازه گیری و نظارت بر تحلیل شاخص های فرآیندی تعیین شده در بازه زمانی معین

· ارائه گزارش تحلیل مسئولین شاخص ها به تیم اجرایی

· کسب اطمینان از تدوین و انجام برنامه بهبود کیفیت پیشنهادی توسط صاحبان فرآیند

· نظارت بر اجرای برنامه بهبود و اثربخشی آنها

2) همکاری با واحد طرح و برنامه جهت مدیریت شاخص های برنامه های عملیاتی

· شرکت در برنامه پایش و نظارت بر روند پایش برنامه های عملیاتی بصورت فصلی

· نظارت بر تهیه گزارش و تحلیل شاخص های برنامه ای و در صورت لزوم پیشنهادات اصلاحی جهت ارائه در کمیته پایش و سنجش و یا تیم اجرایی

3) مدیریت شاخص های عملکردی بالینی و غیر بالینی

· تدوین یا بازنگری شاخص های عملکردی بالینی و غیر بالینی با مشارکت مسئولین بخش ها و واحدها

· پیشنهاد شاخص های عملکردی بالینی / غیر بالینی تدوین شده با رعایت اولویت بندی به همراه تعیین مسئول اندازه گیری هر شاخص به تیم اجرایی

· همکاری با ریاست بیمارستان جهت ابلاغ شاخص های عملکردی بالینی / غیربالینی به تمام بخش ها و واحدها

· همکاری با ریاست بیمارستان جهت ابلاغ احکام مسئولین شاخص ها

· نظارت بر جمع آوری و گزارش نتایج اندازه گیری هر شاخص توسط مسئول اندازه گیری آن

· پی گیری گزارش نتایج شاخص ها ازمسئولین آنها بصورت ماهیانه

· ارائه نتایج شاخص ها در کمیته پایش و سنجش بصورت ماهیانه

· نظارت بر اجرای صحیح اقدامات اصلاحی / برنامه بهبود کیفیت ابلاغ شده از سوی تیم مدیریت اجرایی در مورد شاخص هایی که نتایج آنها در محدوده هشدار یا بحرانی قرار دارند با مشارکت مسئولین شاخص ها

· نظارت برجمع آوری صحیح شاخص های ایمنی بیمار توسط مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار

· گزارش تحلیل نتایج شاخص های ایمنی در کمیته پایش و سنجش کیفیت /تیم اجرایی با مشارکت مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار

4) کمک به شناسایی مشکلات جاری و فرصت های بهبود

· کمک به مسئولین بخش ها و واحدها و الویت بندی مشکلات جاری و فرصت های بهبود

· ممیزی اجرای فرآیند شناسایی مشکلات و فرصت های قابل بهبود بخش ها و واحدها هر 6 ماه یکبار

5) تدوین برنامه بهبود کیفیت

· تدوین برنامه بهبود کیفیت پیشنهادی بخش ها / واحدها با همکاری مسئولین بخش ها و واحدها

· طرح برنامه پیشنهادی در تیم اجرایی جهت تصویب و تامین منابع مورد نیاز

· همکاری با ریاست جهت ابلاغ برنامه بهبود به بخش ها و واحدها پس از تائید

· نظارت بر اجرا و پیشرفت برنامه بهبود ابلاغ شده

· گزارش نتایج پیشرفت برنامه به تیم اجرایی

6) مدیریت مستندات اعتباربخشی

· یکسان سازی فرمت مستندات اعتباربخشی

· مشارکت در کارگروه های بازنگری مستندات

· تائید مستندات بازنگری شده

· همکاری در ابلاغ مستندات توسط ریاست

· تهیه فایل الکترونیکی مستندات و در دسترس کارکنان قرار دادن آنها با همکاری ICT

7) خودارزیابی بخش ها و واحدها

· به روز رسانی چک لیست های کاغذی و الکترونیکی خودارزیابی

· ابلاغ برنامه خودارزیابی بخش ها و واحدها

· نظارت بر انجام نتایج خودارزیابی بخش ها و واحدها

· جمع آوری و بررسی نتایج خودارزیابی بخش ها و واحدها

· ارائه گزارش تحلیلی نتایج خودارزیابی بخش ها و واحدها به تیم اجرایی

· همکاری با مسئولین بخش ها و واحدها جهت تهیه اقدام اصلاحی /برنامه بهبود کیفیت

· تصویب اقدام اصلاحی / برنامه بهبود در تیم اجرایی

· ابلاغ برنامه های بهبود به بخش ها و واحدها توسط ریاست

· تهیه فایل الکترونیکی مستندات خودارزیابی بخش ها / واحدها

8) ممیزی داخلی

· تشکیل تیم ممیزی داخلی

· برگزاری جلسات آموزش و توانمندسازی و هماهنگی ارزیابان داخلی

· تدوین جدول زمانبندی ممیزی و ابلاغ توسط ریاست محترم

· مشارکت و هدایت تیم جهت انجام ممیزی داخلی

· جمع آوری و بررسی نتایج ممیزی

· تهیه فایل اکسل نتایج ممیزی

· رتبه بندی و تعیین بخش ها و واحدهای برتر

· ارائه گزارش تحلیلی ممیزی به تیم اجرایی

· ارائه اقدامات اصلاحی / برنامه بهبود به تیم اجرایی و پیشنهاد تشویق بخش ها و واحدهای برتر

· پیگیری اجرای برنامه های بهبود

· تهیه فایل الکترونیکی تمامی مستندات ممیزی جهت آرشیو

· ثبت نتایج ممیزی در سامانه الکترونیکی آنلاین وزارت بهداشت در صورت ابلاغ وزارت

9) توانمندسازی کارشناسان بهبود

· درخواست برگزاری کلاس، دوره ، کارگاه های آموزشی مرتبط با اعتباربخشی از معاونت آموزش و در صورت برگزاری شرکت در جلسات

· ارائه کنفرانس های درون بخشی توسط کارشناسان

· برگزاری جلسات مداوم باریاست محترم بیمارستان

· بررسی متون و سرچ های اینترنتی جهت توانمندسازی و بالا بردن سطح دانش

10) توانمندسازی کارکنان بیمارستان در زمینه مباحث اعتباربخشی

· برگزاری کلاس های زیرساخت های اعتباربخشی ، شاخص ها ، فرآیندها ، ممیزی، Focus PDCA- ... با همکاری معاونت آموزش

· تشکیل کارگروه های سنجه خوانی استانداردهای اعتباربخشی

11) هدایت و مدیریت آماده سازی بیمارستان جهت ارزیابی های دوره ای خارجی

12) مدیریت تورها و بازدید های اعتباربخشی سایر مراکز از بیمارستان و بالعکس

· پاسخ به نامه های درخواستی

· ارجاع نامه به حفاظت جهت تائید

· تعیین زمان تقریبی جهت بازدید پس از تائید حفاظت

· هماهنگی با بیمارستان یا مراکز مربوطه

· هماهنگ نمودن تیم جهت آماده گی در روز بازدید

· هماهنگی با دفتر بیمارستان جهت پشتیبانی و پذیرایی از مهمان ها

13) شرکت فعال در کمیته ها ، کارگروه ها و جلسات

· جمع آوری خطاهای پزشکی تایید شده درکمیته های مختلف با مشارکت مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار

· استفاده از سوابق خطاهای پزشکی به عنوان تجربه و اطلاع رسانی به کارکنان با مشارکت مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار

· برنامه ریزی برای به اشتراک گذاری علل خطاهای پزشکی رخ داده ازطریق اطلاع رسانی موثر به کارکنان مرتبط با مشارکت مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار

14) بازدیدهای روزانه و یا دوره ای از بخش ها و واحدهای مربوطه و برگزاری جلسات درون دپارتمان یا بخش برحسب موضوع